Schweigepflichtsentbindung Vorlage

Das Formular zur Schweigepflichtsentbindung ist als Vorlage im PDF und Word-Format erhältlich. Ein solches Muster erleichtert es, eine offizielle Schweigepflichtsentbindung zu erstellen.

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Vorlage

Nachfolgend finden Sie verschiedene Variationen der Schweigepflichtsentbindung, angepasst an unterschiedliche Anforderungen und Anwendungsfälle. Diese Vorlagen helfen Ihnen, ein professionelles Attest schnell zu erstellen und korrekt auszufüllen.

Standardversion

Schweigepflichtsentbindung – Standard

SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG

Patient: [Vorname, Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]

Einwilligung: Hiermit erteile ich, [Vorname Nachname], meine ausdrückliche Zustimmung zur Weitergabe meiner medizinischen Daten an folgenden Dritten: [Name der Person oder Institution].

Umfang der Daten: Es dürfen Informationen zu meinem aktuellen Gesundheitszustand sowie zu Behandlungen und Therapiefortschritten weitergegeben werden.

Zweck der Weitergabe: Diese Informationen sind erforderlich für [Zweck, z.B. einen Versicherungsantrag, therapeutische Kooperation].

Ausgestellt am: [TT.MM.JJJJ]

Arzt: Dr. [Name]
Praxisadresse: [Straße, PLZ, Stadt]

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(Unterschrift des Patienten)

Für den Arbeitgeber

Schweigepflichtsentbindung – Arbeitgeber

SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG FÜR DEN ARBEITGEBER

Patient: [Vorname, Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]

Einwilligung: Ich, [Vorname Nachname], erlaube meinem Arbeitgeber, [Name des Unternehmens], Zugang zu meinen medizinischen Unterlagen zu erhalten, um meine Arbeitsplatzanpassung zu regeln.

Umfang der Daten: Nur relevante medizinische Informationen bezüglich meiner Arbeitsfähigkeit und der benötigten Anpassungen.

Zweck der Weitergabe: Erforderlich zur Unterstützung meiner gesundheitlichen Belange am Arbeitsplatz.

Ausgestellt am: [TT.MM.JJJJ]

Arzt: Dr. [Name]
Praxisadresse: [Straße, PLZ, Stadt]

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(Unterschrift des Patienten)

Für die Krankenkasse

Schweigepflichtsentbindung – Krankenkasse

SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG FÜR DIE KRANKENKASSE

Patient: [Vorname, Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]

Einwilligung: Hiermit erteile ich, [Vorname Nachname], der [Name der Krankenkasse] die Erlaubnis, meine medizinischen Daten zu erhalten, um meine Anfragen für Kostenerstattung zu bearbeiten.

Umfang der Daten: Alle relevanten Informationen über Behandlungen, Diagnosen und Therapiefortschritte.

Zweck der Weitergabe: Notwendig zur Prüfung und Genehmigung von Anträgen.

Ausgestellt am: [TT.MM.JJJJ]

Arzt: Dr. [Name]
Praxisadresse: [Straße, PLZ, Stadt]

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(Unterschrift des Patienten)

Für einen Therapeuten

Schweigepflichtsentbindung – Therapeut

SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG FÜR EINEN THERAPEUTEN

Patient: [Vorname, Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]

Einwilligung: Ich, [Vorname Nachname], erlaube meinem Therapeuten, [Name des Therapeuten], Zugang zu meinen medizinischen Informationen zu erhalten, um eine adäquate Behandlung zu gewährleisten.

Umfang der Daten: Informationen über bisherige Therapiefortschritte und psychische Gesundheitsdaten.

Zweck der Weitergabe: Unterstützung meiner therapeutischen Behandlungen.

Ausgestellt am: [TT.MM.JJJJ]

Arzt: Dr. [Name]
Praxisadresse: [Straße, PLZ, Stadt]

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(Unterschrift des Patienten)

Für eine medizinische Studie

Schweigepflichtsentbindung – Studie

SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG FÜR EINE MEDIZINISCHE STUDIE

Patient: [Vorname, Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]

Einwilligung: Hiermit erlaube ich, [Vorname Nachname], den Forschern der Studie [Name der Studie] den Zugriff auf meine medizinischen Daten für Forschungszwecke.

Umfang der Daten: Relevante Gesundheitsdaten und Behandlungsergebnisse.

Zweck der Weitergabe: Notwendig für wissenschaftliche Untersuchungen und Erkenntnisse.

Ausgestellt am: [TT.MM.JJJJ]

Arzt: Dr. [Name]
Praxisadresse: [Straße, PLZ, Stadt]

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(Unterschrift des Patienten)

PDF

WORD

Muster

Alle Textfelder enthalten Beispielinformationen. Bitte ersetzen Sie den Text in den eckigen Klammern [ ], um die Schweigepflichtsentbindung Ihren Bedürfnissen anzupassen.
Die Vorlage für die Schweigepflichtsentbindung ist so aufgebaut, dass sie Ihnen hilft, das Dokument schnell auszufüllen, als PDF oder Word zu speichern und auszudrucken.
Bei Fragen zur Ausfüllung oder zu rechtlichen Aspekten wenden Sie sich bitte an einen Fachanwalt oder eine kompetente Institution.

Schweigepflichtsentbindung

1. Angaben zur betroffenen Person

Betroffene Person:

– [Vor- und Nachname]

– Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]

– Adresse: [Straße, PLZ, Stadt]

2. Details zur Schweigepflichtsentbindung

Inhalte der Freigabe:

– Ich genehmige hiermit die Weitergabe meiner persönlichen und medizinischen Informationen an [Namen der Institutionen oder Personen], um [Zweck der Freigabe, z.B. medizinische Behandlung, Befundübermittlung] zu ermöglichen.

– Die Genehmigung gilt für den Zeitraum: [TT.MM.JJJJ – TT.MM.JJJJ] oder bis auf Widerruf.

3. Zweck der Schweigepflichtsentbindung

Zweck:

– Der Zweck dieser Freigabe ist es, sicherzustellen, dass alle relevanten Informationen für die Behandlung oder Beratung übermittelt werden können, um [z.B. eine umfassende, qualifizierte medizinische Versorgung sicherzustellen].

4. Widerrufsrecht

Widerrufsrecht:

– Mir ist bewusst, dass ich das Recht habe, diese Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Der Widerruf muss schriftlich erfolgen und wird [Datum oder Frist] wirksam.

5. Erklärungen und Unterschrift

Erklärung:

– Hiermit erkläre ich, [Vor- und Nachname], dass ich die Inhalte dieser Schweigepflichtsentbindung verstanden habe und die Informationen zur Weitergabe freiwillig zur Verfügung stelle.

– Unterschrift: [Unterschrift]

– Datum: [TT.MM.JJJJ]

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WORD

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Weitere Vorlagen und Informationen zur Schweigepflichtsentbindung:

Muster Schweigepflichtsentbindung – Landkreis Ludwigsburg Schweigepflichtsentbindung im Krankheitsfall Dokument zur Schweigepflichtsentbindung Info zur Schweigepflichtsentbindung Formular zur Schweigepflichtsentbindung Vertrag zur Schweigepflichtsentbindung